MS og COVID-19

MS og COVID-19

 

Teksten er udarbejdet af overlæge i neurologi Alex Heick, Rigshospitalet Glostrup

Gode råd om vaccination

Multipel Sclerose er en sygdom, hvor kroppens eget immunforsvar går til angreb på nervecellerne i centralnervesystemet. Det vides endnu ikke præcis, hvorfor man får MS, men der vides på den anden side rigtigt meget om, hvad der sker, når sygdommen udfolder sig. Denne viden har de sidste 25 år medført udvikling af  mange behandlingsmuligheder, som kan bremse eller standse sygdomsudviklingen.

MS patienter har ikke øget risiko for infektionssygdomme. Ubehandlede MS patienter har tværtimod et meget aktivt immunsystem, som kommer til udtryk i de symptomer, man som MS patient oplever. Men det betyder ikke, at man ikke kan blive syg, og derfor kan vaccination ofte komme på tale hos både behandlede og ubehandlede patienter.

De fleste vacciner kan uden risiko gives til MS patienter, uanset hvilken behandling man får.

Der er dog undtagelser, og som patient kan man ofte have spørgsmål om dette.

I det følgende vil nedenstående spørgsmål blive besvaret;

  • Øger vaccination risikoen for forværring af MS symptomer og attak?
  • Forringer sklerosebehandling effekten af vaccination?
  • Hvad bør MS patienter vaccineres imod?
  • Specifikke vacciner ved MS

ØGER VACCINATION RISIKOEN FOR FORVÆRRING AF MS SYMPTOMER OG ATTAK?

Fordi vaccination stimulerer immunsystemet, kunne man teoretisk forvente, at sklerosen ville forværres, når der blev vaccineret. Mange og store undersøgelser tyder dog ikke på, at vaccination medfører øget risiko for sygdomsaktivitet. Forklaringen er nok, at de fleste vacciner virker specifikt, og ikke stimulerer immunsystemet bredt.

Nogle MS patienter kan dog opleve noget, som minder om sygdomsaktivitet. Mange vacciner har nemlig som bivirkning en kort periode med let feber og influenzalignende symptomer. Nogle MS patienter oplever derfor forværring af eksisterende symptomer ved feber, men det er ikke det samme som sygdomsaktivitet. Fænomenet kaldes pseudoattak, og er udtryk for, at nerveceller, der har været ramt af MS, er følsomme overfor den stress, som feber kan medføre, og derfor kortvarigt virker dårligere indtil feberen er væk igen.

FORRINGER SKLEROSEBEHANDLING EFFEKTEN AF VACCINATION?

En vaccine virker ved at stimulere immunsystemet til at reagere på dele af en bestemt bakterie eller virus. I de fleste tilfælde gives en vaccine som en indsprøjtning.

En godkendt vaccination er i praksis altid rimeligt effektiv.  En igangværende MS behandling kan dog have betydning for, hvor godt en vaccination virker, og i særlige tilfælde kan en vaccine være risikabel.

Vacciner kan for praktiske formål opdeles i:

  1. Levende vaccine (herunder levende svækket vaccine)
  2. Ikke levende vaccine (herunder inaktiveret virus).

Nogle af vaccinerne i gruppe 1 medfører en vis risiko hos patienter, der er i behandling med visse præparater.

Vacciner fra gruppe 2 kan derimod altid gives uden anden risiko, end at effekten af vaccinationen kan risikere at være svagere, end den burde have været. Herved er man måske ikke fuldt dækket mod den pågældende sygdom, men vaccinen er ufarlig. Ved nødvendig vaccination kan immuniteten i vigtige tvivlstilfælde efterfølgende kontrolleres ved en blodprøve, hvor man måler en såkaldt titer, der er en måleenhed for antistof mod en bestemt sygdom. Ved behov kan vaccinen så gentages en ekstra gang.

HVAD BØR MS PATIENTER VACCINERES IMOD?

Dette spørgsmål kan ikke besvares entydigt. Ikke alle vaccinationer er vigtige for alle. Således ses nedenfor et overblik over de vacciner, der oftest bruges i Danmark.

BØRNEVACCINATION

Vaccination mod Polio, Stivkrampe og Difteri har de fleste danskere modtaget. I vore dage bruges ofte en kombinationsvaccine, der også retter sig mod bakterien Hæmofilus og mod bakterien kighoste.

 Betydning for MS patienter: Hos MS patienter kontrolleres ikke rutinemæssigt for immunitet mod disse sygdomme, idet yngre patienter, der har fulgt det danske børnevaccinations­program i praksis altid har relevant immunitet. Dog varer effekten mod stivkrampe kun en årrække. De er ikke levende vacciner, og kan ved behov trygt gives til MS patienter i behandling.

Mæslinger, Røde Hunde og Fåresyge har flertallet af ældre rent faktisk haft som børn. Alle tre sygdomme er risikable at få som voksen.

I 1987 begyndte man i Danmark at vaccinere mod disse tre sygdomme, hvilket i vore dage har gjort sygdommene til en sjældenhed. Manglende immunitet især mod Fåresyge er dog ikke er helt sjælden. Smittetrykket i Danmark er ofte lavt for de tre sygdomme, men kan i perioder blusse op.

 Betydning for MS patienter: Det kan før opstart af kraftig immundæmpende MS behandling især hos indvandrere og børn af vaccineskeptikere være rimeligt at undersøge for immunitet mod disse tre sygdomme.

Hvis opstart af immundæmpende behandling af MS ikke haster, kan man ved manglende immunitet mod Mæslinger (og mod Røde Hunde hos kvinder i fødedygtig alder) overveje vaccination herfor med M-M-Rvaxpro. Det er dog en levende vaccine, der kan medføre risiko ved svær immundæmpende behandling.

 

OFTE ANVENDTE VACCINER TIL VOKSNE
Influenza

I Danmark anbefales og tilbydes gratis vaccination for influenza til patienter, der er fyldt 65 år eller er i særlig risikogruppe. Internationalt anbefales årlig influenzavaccination til alle grupper af immundefekte. Der bliver ofte stillet spørgsmålstegn ved effekten af influenzavaccination hos immundefekte, men større undersøgelser har vist signifikant effekt både på influenzalignende sygdom og laboratoriebekræftet influenza. Det skal understreges, at der også anbefales vaccination af hustandskontakter til svært immunundertrykte.

Siden 2019 har man anvendt en tetravalent inaktiveret influenzavaccine, der beskytter mod to influenza A-typer og begge influenza B-typer.

Betydning for MS patienter. Vaccinationen er risikofri for MS patienter, og især ældre patienter bør tage imod tilbud om vaccination.

Alvorlig bakteriel lungebetændelse

De fleste grupper af patienter i immunundertrykkende behandling har øget risiko for alvorlig lungebetændelse (invasiv pneumokoksygdom), som også medfører risiko for meningitis. Nationalt vurderes patienter i immundæmpende behandling at have særlig risiko for pneumokoksygdom, og anbefales vaccineret.

Til højrisikogrupper anbefales, at der først gives den 13-valente pneumokokvaccine, Prevenar, og efter otte uger den 23-valente pneumokokvaccine, Pneumovax.

Betydning for MS patienter. I Danmark tilbydes gratis vaccination med Pneumovax til alle ældre over 65 år samt til yngre i særlig risikogruppe.

COVID 19

Vaccination mod COVID 19 er noget, som først er blevet muligt for nylig. Alle aktuelt godkendte vacciner (marts 2021) er i kategorien ikke-levende vacciner.

Betydning for MS patienter. MS patienter er for nyligt blevet rykket op i kategori 5 eller 10 og anbefales på lige fod med resten af befolkningen at tage imod tilbudet om vaccination, så snart dette er muligt.

Tuberkulose

Vaccination mod tuberkulose med den levende BCG (Bacillus Calmette – Guérin) vaccine er sjældent relevant hos voksne, idet effekten her antages at være begrænset. Det kommer derfor kun på tale hos voksne, som omgås personer med kendt aktiv tuberkulose.

Betydning for MS patienter. Patienter i immundæmpende behandling har øget risiko for reaktivering af skjult tuberkulose (TB).

Derfor screenes i de fleste skleroseklinikker rutinemæssigt for skjult tuberkulose med en såkaldt quantiferontest og røntgenundersøgelse af lungerne. Ved positivt fund bør, hvis det kan nås, opstartes TB behandling inden påbegyndelse af immunsvækkende behandling.

BCG er en levende svækket vaccine, der ikke må gives til patienter i svær immunsvækkende behandling, da det kan medføre livstruende BCG-infektion.

Desuden virker BCG vaccination i modsætning til de fleste andre vaccinationer ved at stimulere immunapparatet bredt, og er derfor uegnet til brug hos MS patienter.

Varicella Zoster virus (VZV)

VZV er årsag til Skoldkopper og Helvedesild. Sidstnævnte er en reaktivering af en tidligere infektion. 98% af alle personer født og opvokset i Danmark har antistoffer mod VZV, mens det kun gælder 50% opvokset i tropiske lande. Primær VZV-infektion, skoldkopper, er en alvorlig infektion hos voksne, og er en meget alvorlig infektion hos patienter i immundæmpende behandling.

Betydning for MS patienter. Alle patienter, der påregnes tilbudt kraftig immundæmpende behandling, skal forinden undersøges for immunitet mod skoldkopper. Der sker ved en blodprøve, hvor der undersøges for antistoffer mod VZV. Hvis man ikke har antistoffer, bør overvejes vaccination mod skoldkopper. Der gives to doser med minimum fire ugers interval. Det skal bemærkes at vaccinen mod skoldkopper er en levende vaccine, og vaccination af immundefekte patienter medfører en vis risiko, hvorfor vaccination bør være afsluttet mindst fire uger inden påbegyndelse af immundæmpende behandling. Vaccination kan dog også overvejes hos visse patienter i mild-moderat immundæmpende behandling, hvor fordelene vurderes at opveje risikoen ved vaccination.

Der er en øget incidens af Helvedesild hos ældre personer, men også hos patienter i kraftigt immundæmpende MS behandling. Der er desuden øget risiko for komplikationer, herunder smertefuld postherpetisk neuralgi. Flere internationale guidelines anbefaler vaccination mod VZV hos personer over 50-60 år inden påbegyndelse af immundæmpende behandling.

Vaccination mod Human Papilloma virus (HPV)

HPV er årsag til 100% af livmoderhalskræft, 90% af endetarmskræft og også til andre kræftformer.

Immunundertrykte har øget risiko for at få en langvarig HPV-infektion og udvikling af kræft.

Betydning for MS patienter: Der undersøges ikke i sklerosesammenhæng for immunitet mod HPV. HPV-vaccinerne er syntetiske, og alle MS patienter kan trygt lade sig vaccinere herimod.

REJSEVACCINER

Heldigvis er det for de fleste almindelige turistrejser, hvis man har travlt, tilstrækkeligt med beskyttelse mod Difteri-og Stivkrampe samt Hepatitis A.

Hepatitis (leverbetændelse)

I stedet for vaccination mod Hepatitis A kan anvendes immunglobulin til forebyggelse, der er hurtigere at give, men kun virker få måneder.

Der findes dog flere kombinationsvacciner mod både Hepatitis A og B, som er at foretrække, fordi de giver bedst dækning med mindst ulejlighed.

Betydning for MS patienter: Vaccinerne kan gives uden risiko og har ingen særlig betydning for MS patienter

Kolera

Man kan vaccinere mod kolera ved at indtage brusetabletter med formalininaktiverede kolerakomponenter.

Betydning for MS patienter: Vaccinerne kan gives uden risiko og har ingen særlig betydning for MS patienter

 Tyfus

Vaccination mod Tyfus med oprensede komponenter af Tyfusbakterien medfører ofte allergiske reaktioner af forskellig slags.

Betydning for MS patienter: Der savnes data herom og er måske mindre hensigtsmæssigt.

Gul feber

Gul feber er en virus infektion, der forekommer i Afrika og Sydamerika. Det særlige ved gul feber er, at der kan være krav om vaccination for at få indrejsetilladelse.

Betydning for MS patienter: Der savnes data om dette.  Men vaccinen mod gul feber, er en levende svækket vaccine, hvor der forekommer sjældne, men alvorlige bivirkninger selv hos immunkompetente. Risikoen stiger med alderen. Det betragtes som absolut uhensigtsmæssigt at vaccinere immundefekte mod gul feber

Stamaril kan senest gives fire uger inden påbegyndelse af immundæmpende behandling eller tre måneder efter pausering heraf. Hvis man er i immundæmpende behandling, og ikke allerede er vaccineret, bør frarådes at rejse til områder med reel risiko for gul feber. Hvis indrejse til et land med krav om vaccination mod gul feber er nødvendigt, er indrejse muligt med lægeattest om, at patienten ikke kan vaccineres. Mindre undersøgelser peger på, at man ikke kan udelukke en øget risiko for attak af MS efter vaccination mod gul feber.

Skovflåtbåren hjernebetændelse

Vaccination mod hjernehindebetændelse (TBE-virus) overført af skovflåter kan i sjældne tilfælde medføre MS lignende bivirkninger.

Betydning for MS patienter: Der savnes data herom, men det lyder ikke tilrådeligt.

Rabies (hundegalskab)

Både vaccination før eventuelt bid og vaccination plus immunglobulin efter et bid udgør er en særlig problemstilling, som bør drøftes med Statens Seruminstitut i det enkelte tilfælde.

 

HOVEDBUDSKABER om VACCINATION VED MS

* Vaccination øger ikke risikoen for at udvikle MS.

* Vaccination øger ikke risikoen for MS attak eller sygdomsforværring.

* MS-patienter, der ikke er i behandling, har normalt vaccinerespons.

* MS-patienter, der er i behandling, har undertiden nedsat vaccinerespons.

* Levende vacciner kan gives indtil 4-6 uger før behandlingsstart.

* Ikke levende vacciner kan gives når som helst til alle MS patienter. Vaccinationsserier bør dog helst afsluttes senest 3 uger før opstart af immundæmpende behandling for at sikre ordentlig virkning af vaccinen.

* MS-patienter i kraftig immundæmpende behandling bør ikke indgives levende vacciner.

* Der anbefales vaccination mod pneumokokker og årlig influenzavaccination.

* Vaccination mod Covid 19 er en god idé.

* Overvej vaccination mod Helvedesild af personer >50 år (med titer 400 eller mindre).

* Overvej vaccination mod HPV af personer op til 26-årsalderen.

Teksten er udarbejdet af overlæge i neurologi Alex Heick, Rigshospitalet Glostrup